不稳定型心绞痛就医需注意什么

就医指征

在原有心绞痛相对稳定、症状较轻的基础上，患者病情突然加重，表现为发作次数增加、持续时间延长、硝酸甘油作用减弱，此时患者应及时就医。

在休息或一般活动时发生心绞痛的患者应及时就诊。

以前未发生过心绞痛，近期突然发作，轻微活动即可发作的心绞痛患者应及时就诊。

就诊科室

大多患者优先考虑去心内科就诊。

若患者疼痛剧烈，出现濒死感，可去急诊科就诊。

当患者出现心肌梗死合并机械并发症、急性心力衰竭以及反复的ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高、药物治疗无效或持续性胸痛时，需前往介入科进行血运重建，或到胸痛中心综合治疗。

医生询问病情

因为什么来就诊的？

疼痛的形式、发作时间、有无放射痛？

目前服用什么药物？服药后缓解吗？

是否有恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等症状？

既往有无其他的病史？

有无家族史？

需要做的检查

心电图检查

心电图检查是最简单而实用的手段，常能发现一过性的ST段的水平或下斜行下移，T波倒置。疼痛发作时出现心电图改变，而疼痛缓解后心电图恢复正常，是诊断心绞痛非常有意义的指标。少数患者可以没有任何心电图的改变，多见于多支冠状动脉病变的患者，本病患者不适合进行运动负荷心电图检查，可以进行动态心电图检查。

心脏生化标志物的检查

肌钙蛋白I、肌钙蛋白T是心肌损伤最敏感和特异的指标，比肌酸磷酸激酶具有更高的特异性、敏感性。目前认为肌钙蛋白Ⅰ或肌钙蛋白T检查超过正常范围可以提示非ST段抬高型心肌梗死，但是要排除其它继发性原因。

实验室检查

包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、血清离子、高敏感CRP，有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。

心脏超声

可以观察心肌运动异常，评价心功能。

冠状动脉CT或者造影

冠状动脉CT和造影是目前评价冠状动脉病变非常有意义的检查手段，可以准确的判定病变范围以及病变的程度、类型，造影还可以看到血流，不稳定型心绞痛患者行冠状动脉CT或造影检查的主要目的是指导进一步的治疗和评估预后。

诊断标准

当出现以下情况时可诊断为本病：

心电图检查发现一过性的ST段水平或下斜行下移，T波倒置。疼痛发作时出现心电图改变，而疼痛缓解后心电图改变恢复，有助于诊断不稳定型心绞痛。

心脏生化标志物的检查发现cTnI或cTnT超过正常范围，提示不稳定型心绞痛。

心脏超声发现缺血心室阶段性活动下降，疼痛消失后室壁运动恢复正常，考虑不稳定型心绞痛。

冠状动脉CT或造影发现局部冠状动脉狭窄，是不稳定型心绞痛最有意义的确诊手段。

鉴别诊断

急性心肌梗死

急性心肌梗死分为ST段抬高和非ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死根据心电图即可诊断，非ST段抬高性心肌梗死心肌酶谱中肌钙蛋白、肌红蛋白、CKMB、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶明显升高，可以确诊。

稳定型心绞痛

在稳定型心绞痛发作的1~3个月内通常并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿，大约3~5分钟，用硝酸甘油后也在相同时间内发生疗效。结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般可建立诊断。