心肌缺血就医需注意什么

就医指征

患者体检或进行心电图检查怀疑心肌缺血时。

出现心脏附近的不适症状，如胸痛等症状时。

除了心脏的不适症状，如伴有其他系统症状、全身症状，尤其是呼吸困难、意识障碍时，很可能提示病情严重。

就诊科室

心血管内科

医生询问病情

症状有什么变化？是如何变化的？

每次持续多长时间？

是否可自行缓解？

多长时间缓解？

以前曾诊断过哪些疾病？

平时吸烟吗？吸多少？

是否饮酒？量如何？

是否伴有其他慢性心血管疾病，如高血压、糖尿病、高血脂？

平时还吃什么药？

需要做的检查

查体

对心肌缺血的查体，主要包括胸部，尤其是心脏的叩诊、听诊，以及测量血压、脉搏。

查体仅用于发现心脏增大、心功能异常及部分心律失常，无法靠单纯查体判断心肌是否缺血。

实验室检查

血常规

主要用于检查是否存在贫血。

血脂、血糖

高血糖可损伤血管，继而引起动脉粥样硬化，是冠心病的重要危险因素；过高的血脂(LDL-C、VLDL-C、TC、TG等)可沉积在损伤的血管壁上，参与形成动脉粥样硬化；也是冠心病重要的危险因素。医生可通过这2项指标评估冠心病的风险。

心肌酶和肌钙蛋白

这些心肌细胞内的成分在心肌损伤时会进入血液中，使化验结果异常升高。医生通过这些指标判断心肌缺血是否存在心肌梗死。常用的、对心肌特异性高的指标包括cTnI、cTnT、CK-MB等。

甲状腺功能

有时可能会有患者出现心脏器质性病变无法解释的心悸、胸闷等症状，以及心率过快等情况，需要检查甲功，排除由甲状腺功能亢进引起的心脏异常表现。常用指标包括FT3、FT4、TT3、TT4，以及垂体分泌的调节甲状腺功能的TSH等。

影像学检查

超声

医生可以通过心脏彩色B超检查，观看心脏结构和功能是否异常变化，可以明确是否存在心脏增大、心肌肥厚、瓣膜病，并通过观察心脏的血流评估心功能，预测疾病预后。如出现心肌梗死，心脏彩超可能在梗死部位发现心脏节段性运动异常。

CT

注射造影剂后，用先进的多层螺旋CT对心脏冠状动脉进行扫描，可以发现冠状动脉的狭窄病变，但是局限性是，一旦出现钙化，会严重影响对血管病变判断的准确性。因此，CT对冠状动脉的检查主要意义在观察到阴性结果，基本可以排除冠状动脉病变。

冠状动脉造影

属于有创检查。通过在外周血管(手腕或大腿根部)进行穿刺，将一根导管通过穿刺部位伸到冠状动脉入口处，打造影剂，再通过数字减影X光机观察冠状动脉是否存在狭窄情况，是冠状动脉病变诊断的金标准。该检查除了协助诊断，还能直接进行治疗，例如用球囊撑开狭窄的冠状动脉，急性心肌梗死时使用抽栓导管抽取血栓，以及最为人熟知的在狭窄部位放置支架等。

特殊检查

心电图能观察心脏的电活动变化，并初步定位电活动异常的部位，且无创、操作简单、重复性好，对心肌缺血的初步诊断、合并有哪些其他心脏问题，尤其是作为病情变化的观察尤为重要。

诊断标准

根据典型症状结合心电图检查即可确认。

劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后可自行缓解，伴有大汗。

体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解。

出现与运动有关的咽喉痛及烧灼感、紧缩感，牙痛等。

饱餐、寒冷、饮酒后出现胸痛、胸闷。

夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适；熟睡、或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解。

性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适。

突发的心动过缓、血压降低或晕厥。

鉴别诊断

心肌缺血主要需要与各种以胸痛症状为主要表现的疾病鉴别，还需要对引起心肌缺血的不同原因进行鉴别：

与其他引起胸痛的疾病鉴别

主动脉夹层

疼痛剧烈，持续不缓解，往往伴随高血压病史；夹层累及冠状动脉开口会导致冠脉急性闭塞，临床上有急性心肌梗死的表现，如心电图有ST段抬高。心脏彩超或主动脉CTA可以明确诊断。

肋间神经痛和肋软骨炎

疼痛性质为刺痛或灼痛，而且呈持续性，咳嗽、呼吸等动作由于对病变部位产生牵拉，可使疼痛会加剧，该特征使其很容易和心肌缺血相鉴别。

心脏神经症

疼痛性质多为短暂的刺痛或持续性的隐痛。胸痛发作时间多为疲劳后，而非疲劳当时，而且继续体力活动，胸痛往往不会加重，甚至可能减轻。很容易与心肌缺血鉴别。

各种不典型疼痛

包括反流性食管炎、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等。无论是症状表现，还是进一步针对病因的检查，都与心肌缺血有比较大的区别，很容易鉴别。

心肌缺血原因的鉴别

不同程度的冠状动脉病变，其表现与心肌酶检查结果有所区别；而与其他非冠心病因素引起的心肌缺血，通过病史、影像学检查结果也很容易鉴别。