单纯疱疹病毒性脑炎就医需注意什么

典型症状

Ⅰ型疱疹病毒性脑炎

原发感染的潜伏期为2～21天，平均6天，前驱期可有发热(38 ℃～40℃)、咽痛、咳嗽、恶心、呕吐、肌痛、疲乏及全身不适等上呼吸道感染症状，一般不超过2周。

首发症状多突出表现为精神行为异常和人格改变，如错觉、虚构、懒散情感、淡漠、缄默、幼稚、行为冲动或怪异、幻觉、妄想等。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科，其后认知功能障碍较常见，主要表现为反应迟钝记忆力下降定向力障碍及内省力缺乏等。

不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症状两侧多不对称。亦可有多种形式的锥体外系表现，如扭转手足徐动或舞蹈样多动。

常有癫痫发作，可为部分性或全身性。部分患者可表现为不同形式的自动症(如咂嘴、咀嚼、吞咽、舔舌、流涎等)，重症患者可呈癫痫持续状态。

颅高压表现，如头痛、恶心、呕吐，严重者可出现脑疝。

患者可出现不同程度意识障碍，表现为意识模糊、嗜睡、昏迷，或者表现为去皮质或去大脑强直状态。神经系统查体主要表现为高级智能和精神行为障碍，可有局灶性神经系统体征，可有轻度脑膜刺激征。

Ⅱ型疱疹病毒性脑炎

多见于一岁以下的婴儿，出现发热、头痛、恶心、呕吐、局灶性偏瘫、记忆障碍，进行性表现出注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞等精神症状。

其他症状

上呼吸道感染，如发热、畏寒、咳嗽、咳痰等症状；有疱疹病史相关的症状，如有口腔周围的簇集性小水疱等。

并发症

癫痫

可以有反复发作的重复刻板的自体扭动或抽搐，或四肢痉挛、牙关紧闭、意识丧失、大小便失禁等。部分患者可以反复发作，呈持续状态。

肺部感染

病情严重的患者可因为卧床、误吸等引起肺部感染，如发热、咳嗽、咳痰，严重者需要机械辅助通气。

双下肢深静脉血栓

长期卧床可出现双下肢深静脉血栓、下肢红肿，严重者可出现肺栓塞危机生命。

褥疮

褥疮出现主要是由于患者长时间无法活动所致，因为患者无法运动，导致部位长时间受到压迫，容易导致疾病出现。

早诊断、早治疗是降低本病死亡率的关键，故突发出现发热、头痛、恶心、喷射性呕吐、意识欠佳、人格改变、记忆丧失或肢体抽搐等，应该及时就医。如果出现意识丧失、晕厥、意识丧失等，应该立即拨打120就医。

就医指征

大多数患者有前期症状，如发热、头痛、恶心、呕吐等需要及时就医。

出现精神障碍症状，如情感淡漠、反应迟钝、意识障碍、注意力无法集中等应该及时就诊。

很多患儿及成人使用免疫力抑制剂的症状不典型，出现突发的发热、头痛、恶心、呕吐应该及时就诊。

就诊科室

当患者表现出意识下降、四肢抽搐、意识丧失等症状时，可以选择急诊科、神经内科就诊。

如果是儿童出现上述症状，需要及时去儿科就诊。

医生询问病情

发热、头痛几天了？都有什么症状？

发热是持续性的吗？头痛是持续性的还是间断性的？

是否服用退烧止痛药物？是否有效？

整体的症状是加重了还是减轻了？

既往有无其他的病史，如口面部疱疹病史？

是否有抽搐、晕倒、记忆力下降等症状？

需要做的检查

血常规检查

可见白细胞计数轻度增高。

脑电图检查

早期即可出现脑电波异常，常表现为弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。

头颅CT

大约50%单纯疱疹病毒性脑炎患者出现一侧或两侧颞叶和(或)额叶低密度灶，病灶常边界不清，部分有占位效应。若在低密度灶中有点片状高密度灶，提示有出血。在单纯疱疹病毒性脑炎症状出现后的最初4~5天内，头颅CT检查可能是正常的，此时头颅MRI对早期诊断和显示病灶帮助较大。

脑脊液检查

颅内压正常或轻中度增高，个别可明显增高；白细胞数可正常或轻度增高，以淋巴细胞为主，在感染的早期多形核粒细胞可占优势，但随后迅速转变为淋巴细胞占优势；脑脊液可有红细胞数增多。除外腰椎穿刺损伤则提示病灶有出血；蛋白质含最正常或轻、中度增高，多低于1.5g/L。

病原学检查

检测HSV特异性IgG和lgM抗体

应用Westem印迹法，间接免疫荧光测定及ELISA法，抽取双份血清和双份脑脊液作HSV抗体的动态观察。双份抗体有增高的趋势，滴度在1:80以上，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血及脑脊液的抗体比值<40，均可确诊。

PCR检测

脑脊液中HSV-DNA可早期快速诊断。但是由于PCR技术具有高度敏感性，可能出现假阳性结果。

脑组织活检

脑活检发现神经细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下发现HSV病毒颗粒是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准。但是脑活检为有创性检查，不易被接受。随着阿昔洛韦治疗及PCR检测手段的出现，脑活检已很少实施。

诊断标准

单纯疱疹病毒性脑炎临床诊断的主要依据如下：

有上呼吸道感染的前驱症状，如发热、咳嗽等，有疱疹病史。

起病急，病情重。

明显的精神行为异常，认知功能下降、癫痫、意识障碍。

脑脊液常规检查，白细胞数正常或轻度增多，糖和氯化物多数正常，有灶性出血时红细胞数增多。

脑电图以颞叶额叶损害为主的弥漫性异常及癫痫样放电，神经影像学发现颞叶、额叶及边缘叶的炎症性异常信号，以及伴有灶性出血时的混杂性高信号。

鉴别诊断

其他病毒性脑炎

包括乙型病毒脑炎、腮腺炎病毒脑炎、麻疹病毒脑炎、巨细胞病毒性脑炎等。单纯疱疹病毒性脑炎往往急性起病，进展迅速。但与其他病毒性脑炎相比临床特征并没有特殊之处，往往需要从地理特征、发病季节，特殊病毒接触史，如动物咬伤，基础疾病等病史获得鉴别诊断参考依据，而最终鉴别诊断需要依靠血清或脑脊液病毒抗原抗体检查。

抗NMDA受体脑炎

由于临床上多表现为不明原因的精神症状、痛性发作、运动障碍及意识水平的降低，而需要与单纯疱疹病毒性脑炎相鉴别。该病常见于年轻女性，可伴发卵巢畸胎瘤。脑脊液和(或)血清抗NMDA受体抗体阳性可与HSE相鉴别，而部分单纯疱疹病毒性脑炎患者可继发抗NMDA受体脑炎。

急性播散性脑脊髓炎

临床表现往往容易与单纯疱疹病毒性脑炎相混淆，该病常见于感染或疫苗接种后，急性起病，表现为脑实质,脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征。影像学多显示皮质下白质多灶性改变，同时可累及白质和白质内核团，病毒学和相关抗体检查阴性。而单纯疱疹病毒性脑炎灰质受累显著，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害体征。