脑出血就医需注意什么

就诊科室：

神经内科、神经外科

是否医保：

是

英文名称：

intracerebral hemorrhage,ICH

疾病别称：

自发性脑出血

是否常见：

是

是否遗传：

否

并发疾病：

颅内压增高、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞、脑心综合征

治疗周期：

病情不同治疗周期不同

临床症状：

血压升高、头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍

好发人群：

50岁以上人群、有基础疾病者、有既往中风病史的人群

常用药物：

呋塞米、艾司洛尔、硝普钠、氨甲环酸

常用检查：

CT、MRI、磁共振血管造影、数字减影血管造影、血常规

疾病分类

按照出血部位分类

基底节区出血

壳核出血

最常见，约占脑出血的50%~60%，通常是豆纹动脉，尤其是外侧支破裂所致，可分为局限型和扩延型。

丘脑出血

约占脑出血的24%，出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，下肢多重于上肢。

尾状核头出血

较少见，一般出血量不大，临床表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫；也可无明显的肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征，与蛛网膜下腔出血表现相似。

脑叶出血

占脑出血的5%~10%，包括额叶出血、顶叶出血、颞叶出血和枕叶出血。

脑干出血

约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血，由基底动脉的脑桥支破裂导致。偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。

小脑出血

约占脑出血的10%，最常见的出血动脉为小脑上动脉分支，病变多累及小脑齿状核。

脑室出血

占脑出血的3%~5%，易误诊为蛛网膜下腔出血，需要CT扫描确定诊断。

按照病因分类

原发性脑出血

指自身小血管破裂等引起的脑出血，如高血压、脑淀粉样血管病等。

继发性脑出血

因动静脉畸形、肿瘤，以及妊娠、烟雾病等所引起的脑出血，该类脑出血多是由于血液成分异常或是血管存在病变等所引起。

脑出血最常见病因是高血压合并细小动脉硬化，其他病因包括动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、血液病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等血液病，可以进行抗凝或溶栓治疗等。

主要病因

原发性脑出血

原发性脑出血指由长期高血压或淀粉样血管病，引起小动脉自发破裂或小穿支动脉自发破裂导致的脑出血，约占85%，常见以下几种：

高血压

高血压是迄今为止最重要和普遍的危险因素，其常损害小的穿支动脉或皮层下小动脉，多为基底动脉(或大脑前、中和后动脉的分叉处或其附近)起源的小穿支动脉。高血压脑出血多见于老年人，但年轻的高血压患者也可发病。

淀粉样血管病

淀粉样血管病通过β-淀粉样物质沉积于脑的小中动脉的中膜和外膜，导致管腔狭窄、内部的弹力膜中断、内皮细胞损失及血管壁纤维素样坏死，而致小血管自发破裂出血。它是老年人散发性脑叶出血的常见病因，发病率随年龄增大而增高。

继发性脑出血

继发性脑出血指由血管畸形、动脉瘤、既往药物使用、血液病或凝血功能障碍、颅内肿瘤、静脉窦血栓及其他原因导致的脑出血，常见以下几点：

血管异常

血管异常包括动脉瘤和血管畸形，动脉瘤所致的脑出血常合并蛛网膜下腔出血，且出血常破入脑室。血管畸形通常包括动静脉畸形、海绵状血管瘤、静脉畸形和硬膜下动静脉瘘，其在脑出血患者的发生率为5％～8％，以动静脉畸形和静脉畸形最常见。

抗凝或抗血小板药物

抗凝和抗血小板药物的使用可增加脑出血的风险。由于房颤患者华法林的使用，抗凝相关脑出血发病率随之增加。

拟交感神经类药物

可卡因、安非他命、去甲麻黄碱等拟交感神经类药物的摄入，逐渐成为青年脑卒中的重要原因之一。

静脉窦血栓形成

脑静脉窦血栓形成亦可引起脑出血的发生，脑静脉窦血栓患者中，约30％～40％可能继发脑出血，且临床表现症状更重，预后更差。

肿瘤

颅内肿瘤(原发性或转移性)是导致脑出血的原因之一，胶质母细胞瘤、血管母细胞瘤、少突胶质细胞及转移性肿瘤更易发生脑出血，其中具有很高的出血倾向的转移性肿瘤是恶性黑色素瘤、肾细胞癌、前列腺癌和肺癌。

血液病

脑出血是血液系统疾病最严重的并发症，血液病患者通常表现血小板减少、凝血功能异常，同时异常的血液又会持续损伤血管内膜，继而导致脑出血。

流行病学

脑出血的发病率为(12~15)/10万人年，西方国家脑出血约占所有脑卒中15%，占所有住院卒中患者10%~30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中18.8%~47.6%。脑出血中有80%是大脑出血，小脑出血约占5～10%，约70%~80%发生在基底节区即内囊出血，其次是脑叶出血、桥脑出血和小脑出血。

好发人群

50岁以上中老年人群

随着年龄增加，心脑血管功能减退，易引起多种疾病。

有基础疾病者

如患高血压、糖尿病、高脂血症等，可因基础疾病影响，使脑血管发生病变，进而增加引起脑出血的风险。

有既往中风病史的人群

此类人群更易引起脑部出血。

诱发因素

情绪波动

大喜大悲、情绪不稳定，易引起血压不稳定，诱发脑出血。

寒冷季节

导致血管收缩，血压升高，脑出血发病率较高。

生活习惯

睡眠不好、疲劳过度、抽烟、喝酒，使血压升高，导致动脉硬化，增加脑出血几率。

饮食

如高盐、高糖、高脂肪饮食。

脑出血多在活动中或情绪激动时突然起病，少数在安静状态下发病。患者一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。

典型症状

基底核区出血

壳核出血

最常见，常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。

丘脑出血

常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑岀血致丘脑中间腹侧核受累可岀现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及丘脑底核或纹状体可呈偏身舞蹈-投掷样运动；优势侧丘脑岀血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。

尾状核头出血

常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状不多见。

脑叶出血

如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、表达性失语、摸索和强握反射等；颞叶岀血可有感觉性失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；枕叶出血可有视野缺损；顶叶岀血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。

脑干出血

脑桥出血

大量出血(血肿>5ml)累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量岀血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

中脑出血

少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为韦伯综合征或红核综合征；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

延髓出血

更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的延髓背外侧综合征。

小脑出血

常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后12~24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。

脑室出血

常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。

并发症

颅内压增高

脑出血患者早期颅内压控制在合适水平，可以改善患者预后。重症患者可监测颅内压和脑灌注压，常用控制颅内压增高的方法包括抬高床头法、镇痛和镇静、脱水降低颅内压。脑出血患者出现严重脑积水，且药物脱水治疗无明显效果的情况下，可考虑脑室引流，以挽救生命。

癫痫发作

出血性卒中，尤其脑叶出血，更易引起癫痫发作。若出现癫痫发作或脑电图提示癫痫发作，伴有认知行为改变，均需给予抗癫痫药物治疗。

深静脉血栓和肺栓塞

脑出血患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险很高，且常于前两周内发生，明显增加病死率。可使用外部压迫装置治疗，如气压治疗、药物治疗和下腔静脉滤网治疗。一旦发生深静脉血栓和肺栓塞，应该积极个体化治疗。

脑心综合征

该疾病严重时会引起心脏跳动节奏等发生异常，引起脑心综合征，患者常会有严重的心动过速、室颤等，严重时可引起猝死。

脑出血患者大多在活动中或情绪激动时突然起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等，若有人突然出现类似症状，应警惕并尽快送往附近有救治条件的医院。

就医指征

对于高危人群，定期体检非常有必要，日常需重视血压监测。发现血压忽高忽低，不稳定时，需要在医生的指导下进一步检查。

如果突然感到全身无力、剧烈头痛、视力变化、身体发麻、嘴巴歪曲、吞咽困难、行动不方便，以及一直流口水，甚至是认知功能障碍，如性格改变等，要立即就医。

出现昏迷、大小便失禁、瞳孔不等大等情况，应及时求救120。

就诊科室

大多患者优先考虑去神经内科就诊，情况危急者选择就诊于急诊科。

若患者出现手术指征，可到神经外科就诊。

脑出血后病情稳定，可到康复科进行功能训练。

若患者出现不明原因突然剧烈头痛、呕吐，以及出现平衡能力失调时，可到神经内科就诊。

医生询问病情

询问患者或目击者当时患者的活动情况如何？

是否有外伤史、高血压病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸烟饮酒史？

是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗栓药？

有无可卡因等药物滥用情况？

是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病？

需要做的检查

体格检查

首先对患者的生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断预后及指导治疗。

影像学检查

CT

CT平扫可迅速、准确地显示血肿的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。

MRI和MRV

对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。

脑脊液检查

脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。

DSA

脑出血患者一般不需要进行DSA检查，除非疑有血管畸形、血管炎，需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。此外，DSA可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。

实验室检查

外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高。凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常，提示有凝血功能障碍。

诊断标准

中老年患者，特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时突然发病。

迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状，应考虑为脑出血。

结合头颅CT检查，可见出血改变，可以迅速明确诊断。

鉴别诊断

蛛网膜下腔出血

该疾病多为动态起病，与脑出血相比，一般不会出现局灶性神经功能缺损体征，两者也可通过CT、MRI等影像结果鉴别。

外伤性颅内血肿

该疾病多有外伤史，两者可通过询问患者病史进行鉴别。

脑肿瘤

可以突然发病，表现为局灶性神经功能缺失，两者易混淆。两者通过影像学检查可鉴别，脑肿瘤可在影像学检查下发现明显的肿瘤块。

颅脑外伤

脑卒中发病时患者常有突然摔倒，致有头面部损伤。如患者有失语或意识不清，不能自述病史时尤应注意鉴别，两者通过询问病史可进行鉴别。