男性乳腺发育做手术的目的是什么？
我们今天来讲一下做男性乳腺发育手术的目的，总体来讲我们做男性乳腺发育手术的患者分三种情况：
第一就是解除患者的躯体痛苦（有些男性乳腺发育患者有乳房肿块、有疼痛、分泌乳汁等内科保守治疗无效的）；
第二就是严重影响美观自信、影响正常社交生活（他们走路总是含胸驼背、不敢挺胸抬头、不敢赤膊、不敢去游泳和公共浴池、甚是不敢穿白体恤等）；
第三就是经医生检查不能排出乳房恶性病变者；
可以说不同的手术目的决定了不同的手术治疗方案；
如果是以治疗肿块疼痛分泌乳汁等症状为主要目的，而术后美观性无所谓的一些患者来说那么术后疤痕的大小就无所谓了，基本上所有外科医生都可以帮你解决问题的！
如果说以术后能美观自信、能挺胸抬头、能赤膊游泳、亲密朋友也看不出你的手术痕迹、军检查体可以通过…等为目的的病友，就需要既微创、又隐蔽痕迹的手术方式了，而且手术需要达到正常男性胸部外形轮廓的效果！这类病友最多、也是男性乳腺发育手术的主要群体！
最后一类就是我们病友经常提到的需要“切干净”的类型（怀疑或确定有恶性病变的），这类病友手术目的是确保乳腺组织切除干净（一个细胞都不能留），这是从患者的生命安全角度出发考虑的，最好的选择是有经验的乳腺肿瘤外科医生进行手术。

帕金森病人什么时候做手术效果好？
帕金森病是一种神经系统慢性进展性疾病，病情将随着时间的推移逐渐恶化，虽不致命，但严重影响患者的工作能力和生活质量。由于患病时间长，患者及其家属在治疗过程中将接收到疾病相关的各种信息。但拥有大量的信息有时候并不见得是好事，在举棋不定的选择中您可能会错过最佳的手术治疗时机。因此，向专业医生咨询是非常重要的。
帕金森病患者最为纠结的问题是我适合脑起搏器手术吗？什么时候手术？手术安全吗？手术对我有效果吗？
对于帕金森病患者来说，符合手术适应症、手术时机把握的好、同时手术又做得漂亮，手术疗效是可以保障的。如果您是原发性帕金森病患者，服用复方左旋多巴曾经有良好疗效，但目前疗效已经明显下降或出现较严重的运动波动或异动症，就可以选择接受手术治疗。
至于手术时机，通常有主动选择和被动选择两种情况。主动选择的患者在药物治疗的“蜜月期”过后就来手术，病情发展到中期，尽管药效下降，但自己的日常生活起居还不需要家人担心，手术后生活质量将大为改观。被动选择的患者往往病情已发展到晚期，日常生活已离不开家人照顾，这时候病人除了肢体运动障碍严重外，均伴有吞咽障碍、精神及智力障碍等问题，这时候再手术效果就差。
脑深部电刺激术（DBS）是一种微创手术，对人体损伤极小，可同时改善双侧肢体症状，术后康复快，能够使患者减少对抗帕药物的需求，提高生活质量。术后恢复正常生活能力和工作能力的可能性要远远大于晚期帕金森病患者。

反复发热1年，活检提示EBV相关淋巴增值性疾病
反复发热1年，淋巴结活检提示EBV相关淋巴增值性疾病，该如何治疗？需不需要治疗？
EBV相关T细胞淋巴增值性疾病(EBV-TLPD)发病率较低，Uptodate也没系统描述。
EBV-TLPD预后不佳，可进展成侵袭性NK/T细胞淋巴瘤（ANKL）[1]。
NCBI的实时更新图书建议，EBV-TLPD可被激素、环孢素和依托泊苷的治疗方案治疗，但部分患者会复发，需采用多剂量化疗,许多患者需要异基因移植才能治愈[2][3][4]。
NK/T淋巴瘤以蒽环为主的RCHOP化疗无效，基本采用SMILE，P-GEMOX和DDGP方案，仅部分患者AspaMetDex能受益。
EBV-TLPD的综述都认为，其包含CAEBV，噬血和NK/T细胞淋巴瘤等疾病，估计引起患者淋巴增值性疾病只是一个过渡，患者随时会进展成噬血或淋巴瘤，如患者仅仅长期发热，只能诊断CAEBV[5]，而EBV-TLPD最佳治疗未知。（1988年的CAEBV标准，不断被挑战，以前一定要发病6个月，一定要EBV抗体阳性，现在认为是一种无明确定义的疾病，只要有持续EBV感染、有症状即可诊断[6]）。
如患者发热，铁蛋白升高，血象有2系异常（刚入院时无，目前已进展），如果有先天HLH基因，或NK活性下降和sCD25升高，也可诊断嗜血。
综上，建议这个病人做个二代测序，也就8500，以后没准可指导治疗和预后。患者无公认最佳治疗，只能采用临床试验。个人建议，治疗参考嗜血，如果更积极，就参考NK/T淋巴瘤。

鉴别弥漫大B细胞、原发纵隔大B细胞和灰区淋巴瘤
如何鉴别？
灰区淋巴瘤（Grayzonelymphoma）是2017年WHO分类[2,3]提出新的类型淋巴瘤，最早有介于Burkitt淋巴瘤和弥漫大B淋巴瘤难以区分型，以及介于经典霍奇金淋巴和弥漫大B淋巴瘤难以区分型。
目前学术界已经取消前者，仅保留后者。
因为如果具有不典型的形态，而Burkitt淋巴瘤的免疫组化和特性，如BCL-2阳性，即可归为Burkitt淋巴瘤；如果FISH有C-MYC，BCL2和或BCL6阳性，即可归为打击淋巴瘤；如果形态介于弥漫大B和缺Burkitt淋巴瘤，无C-MYC，BCL2和或BCL6阳性，即诊断高等级B细胞淋巴瘤，非特指型（NOS）。
目前仅“介于经典霍奇金淋巴和弥漫大B淋巴瘤难以区分型“是灰区淋巴瘤，其免疫表型为CD45经常阳性，CD15,CD20,CD30,和CD79a常阳性，CD10和ALK常阴性，B细胞转录因子如PAX5,BOB.1,和OCT-2常阳性，EBV常阳性。如果形态更像原发纵隔大B细胞淋巴瘤，如果弱表达或不表达CD20,强表达CD30,CD15基本为灰区淋巴瘤，如果形态更像经典霍奇金淋巴瘤，如强表达CD20，和或其他B细胞标记(如CD19,CD20,CD22,CD79a),不表达CD15，基本为灰区淋巴瘤。
经典霍奇金(cHL)常有CD15,CD30,ebv阳性（约40%），但免疫表型常有助区分其与PMBL，CD15(85%表达)，高表达CD30(大于99%表达)，缺乏全B(如CD19,CD20,CD22,CD79a)和全T抗原（如小于10的CD3，4，5，8等）。
原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBL）和经典霍奇金常难区分，均有RS细胞，均有PD1表达。但免疫表型常可区分cHL，表达全B(如CD19,CD20,CD22,CD79a)，常表达MAL-1和CD200，CD45,CD30(弱)，TRAF-1,核c-REL，很少表达CD15，特异性的不表达免疫球蛋白，CD5和CD10。PMBL仅侵犯纵隔，而DLBCL结外亦会有。（C-MYC、BCL-2、BCL-6免疫组化的阈值一般为40%）。
临床上淋巴瘤的分期，主要是优秀的临床医生关心，病理科相对不关心主要是没动力和奖励，研究新的分期，发布了文章，因为国外早就做完了，也进不了职称，白受累，反正发错了报告也不会有惩罚。而临床医生关心，可以改变治疗方案，患者获得更好的预后，那种快乐是作为医生的初衷，是多少钱都买不到的。
有卵用？
灰区淋巴瘤治疗R-CHOP效果不好，DA-EPOCH效果好，预期其他R-CHOP+X或者清髓治疗效果也好，因为这个病比较新，比较好发文章。
PMBL尽管NCCN指南推荐6疗程R-CHOP+-放疗，但uptodate推荐必须联合放疗，或者用DA-EPOCH，单纯R-CHOP效果不好。是否放疗，决定是否女性对于哺乳或乳房有保护要求。
弥漫大B细胞淋巴瘤，如果是生发中心型，R-CHOP治疗就够了。如果是非生发中心型，uptodate还是推荐临床试验，如R-CHOP+X，X可以是BTK（60岁以上患者不能用）、来那度胺、彭替唑咪，hyperCVAD，或其他。
总之，不同类型疾病，预后不同，采用治疗方案不同。
预后有关的分子标记尚待发现，可能像套细胞淋巴瘤，TP53阳性可能是DLBCL预后不好的危险指标。

什么时候需要中枢预防淋巴瘤？
针对医生的科普，主要是也提醒自己不要忘了给患者预防，降低中枢淋巴瘤侵犯！
约5%患者会中枢淋巴瘤复发或侵犯，必须要针对患者采用个体化治疗。以下几类患者更容易中枢淋巴瘤侵犯，建议腰穿鞘注化疗药预防：
乳酸脱氢酶升高，以及大于1个结外侵犯；
以下4个或更多危险因素，乳酸脱氢酶升高；血清白蛋白<35g/L，大于60岁，腹膜后淋巴结侵犯；大于1个结外侵犯；
一些器官淋巴结侵犯，如睾丸；
骨髓淋巴瘤侵犯（相当于急性淋巴细胞白血病都要预防腰穿鞘注化疗药一样，而随着大剂量阿糖胞苷的应用，髓系白血病基本可不用预防）

肿瘤热疗有效吗？是魏则西的生物治疗吗？
FDA与肿瘤热疗
2013年FDA批准热疗适用于与放射疗法联合用于治疗不适合化疗的宫颈癌患者（此类人群相对非常少，这是伏笔，后面有用）1，2，3，4，结论主要基于瑞士和美国的研究，但其临床试验缺少说服力的是，未能与指南传统方案进行比较研究。美国曾拟进行III期宫颈癌的临床试验，但由于病人少，入组太低，不得不关闭，所以此类患者的最佳热疗方案，仍是空白。
NIH与肿瘤热疗
国家癌症研究所（NIH）认为，热疗可尝试应用于局部浅表癌症、局部体腔、局部器官或四肢等大区域，或全身用于治疗转移性癌症如肝癌5。热疗大约有15项随机III期试验，其中13项呈阳性，包括胶质母细胞瘤、肉瘤、宫颈癌、膀胱癌、直肠癌和食道癌，以及乳腺癌—尤其是胸壁疾病7。
医保与肿瘤热疗
美国医保可以报销的热疗是FDA推荐的不耐受化疗的联合放疗的宫颈癌治疗，以及乳腺癌胸壁复发，通常表现为皮疹，有时胸壁上出现小结节；有时这些转移在背部或手臂上。可通过热疗和放疗联合治疗，美国医疗才报销。
浅表黑色素瘤也可以用热疗治疗，但美国尚未批准，只能算临床试验，医保暂不报销。
温度更高的热消融，用于临床试验肿瘤肝癌转移，预期有部分效果，医保暂不报销。
膀胱癌预期热疗联合化疗，亦会受益7，医保暂不报销。
纳米的热敏脂质体联合热疗亦是研究重点，医保暂不报销。
肿瘤热疗发展的限制
热疗的公司相对较小，无力大范围资助免费临床试验。热疗设备相对昂贵，适用于指南推荐的，传统治疗方案之外的人群较少，医院收支不平衡，设备难以广泛推广。如果临床试验的治疗项目对患者进行收费，从伦理等方面不合理。
临床试验和肿瘤
肿瘤就像病毒一样，人类不可能百分百完全控制（笔者观点，不喜可喷），就像慢性粒细胞白血病或急性早幼粒细胞白血病即使90%治愈，但仍有10%患者死亡；就像流感病毒，每年都来一次。
临床试验，是推动医学发展的基石。但临床试验一定在指南的基础上，临床试验必须不比指南推荐的方案疗效差，否则不能实行。应用已被证实无效的治疗方案不算临床试验，算骗钱、算庸医误治。临床试验应以免费为主，收费为辅，并充分告知患者：可替换治疗方案和本试验治疗的利弊，让患者自由选择。

易出血，又易血栓的-凝血因子V Leiden突变
凝血因子V（这个读5）Leiden突变（factorVLeiden,FVL），Leiden是荷兰的一个城市，在那首先发现了异常基因。这属于罕见出血性疾病（Rareinheritedcoagulationdisorders，RICD,知道这些有利于检索文献）。但这个病又容易血栓。发病率非常低，为了便于医生和患者了解，特作此科普。
FVL是一种常染色体显性遗传病（父亲或母亲是携带者，一般不发病，一般是遗传，当然自己基因突变的可能也有，但可能性非常小），99%的FVL是杂合子。一般出凝血有异常，查下凝血因子都能诊断。
发病率
美国对4047名男性和女性研究发现，白人FVL发生率5.3%，亚裔美国人FVL发生率为0.45%，亚洲人似乎比白人少[2]，中国尚未有FVL发病率研究。美国罕见出血性疾病登记处的294名患者中，中位诊断年龄为7岁（出生至73岁）[3]。FVL出血的风险相对较其他少见凝血因子少[4]。
FVL凝血因子多少够用？
凝血因子活力在20%到70%出血风险同正常人。如凝血因子活力为1%到10%，就容易出血，但许多活力<1%的患者的出血低于预期[5]。
与狼疮抗凝物的关系
在55名术前儿童APTT延长的儿童中，71%狼疮抗凝物检测阳性[1]。抗心磷脂抗体阳性，一定按照2019年EULAR/ACR和2012年SLICC标准除外狼疮，以及抗心磷脂抗体综合征。狼疮和抗心磷脂抗体综合征血栓风险亦会增加，出凝血异常常不能被正常血浆纠正。
血栓
只有5-10%的FVL杂合子一生中有静脉血栓。
如果有蛋白质S和蛋白质C缺乏，凝血酶原G20210A突变（凝血因子II），血栓风险增加，孩子都查了，没有增加血栓的风险。
非O型血（例如A、B或AB）比咱们O型血，深静脉血栓增加2-4倍[6]。
患者不能吃避孕药，吃避孕药会增加血栓风险，蛋白尿、体重指数升高和吸烟也会增加血栓[7-9]。
FVL与动脉血栓栓塞有关，尽管数据不一，这种影响较小。
FVL可能在某些原因不明的复发性晚期流产病例中发挥作用，这可能是由于胎盘血管血栓形成[10,11]。但与其他危险因素相比，FVL患者发生复发性流产可能性较低。
血栓部位
FVL最常见的血栓部位是深静脉血栓和肺动脉栓，亦在大脑、肠系膜或门静脉中形成血栓[81-83]。
怀孕
未有血栓史的杂合子，无需常规预防血栓。如果怀孕时有血栓，或正接受预防血栓治疗的患者，只要无阴道流血，低分子肝素通常在怀孕的头三个月开始使用，不能用华法林。如深静脉血栓家族史、行动不便、癌症或手术患者，可预防血栓治疗。对于纯合子或其他易栓性缺陷的个体可考虑预防血栓，但必需个体化。对于剖宫产的杂合子，除住院期间标准气动加压外，可考虑两周的产后预防性剂量抗凝治疗。
旅行或长时间静坐时预防血栓
在航空旅行或长时间静坐时（超过4-6小时），建议经常走动（每隔一到两个小时）和/或伸展小腿和大腿肌肉。对深静脉血栓风险高的，建议使用膝下渐变压力袜，尤其是腿部水肿的患者。有些患者服用低剂量阿司匹林，无询证医学证据，不支持不反对。
手术
接受手术的FVL患者应作为高危人群，接受预防性抗凝治疗以降低深静脉血栓（例如，使用低分子肝素、磺达肝素或普通肝素）。此类患者手术时出血风险增加[12,13]，需要输注新鲜冰冻血浆（治疗详见下表）。
治疗
FVL目前无人工合成的凝血因子V，只能输新鲜冰冻血浆，解冻血浆凝血因子较少[14]。因子V的半衰期为16至36小时，一般手术期间保持凝血因子活力20%以上，治疗见下表[15]。以后基因治疗成熟后，有可能根治患者，目前尚无根治方法。尚无口服有效药。一些专家还提倡使用血小板输注，因为正常血小板含有集中在出血部位的因子V[16]。一定注意出入量平衡，必要时利尿。出血用3-5天地米，有利于水肿吸收。基因治疗尚未成熟，是以后发展方向。
FVL出血或手术的因子替代产品
凝血因子V活性
大出血/手术（治疗直至完全愈合）
轻微出血/手术（治疗2至3天）
预防
目标水平>20%
输新鲜冷冻血浆：15至20毫升/千克
输新鲜冷冻血浆：15至20毫升/千克
输新鲜冷冻血浆：15至20毫升/千克
缺铁性贫血
如女性月经量多，会导致难以根治的缺铁性贫血，需每月补铁数天（一般笔者推荐补铁天数同月经量天数，如5天，数据正在统计中）。
凝血因子抑制物发生率
罕见出血性疾病登记中的两名患者在治疗后出现抑制物(3%)[8]，1例是FVL患者，另1例是凝血因子XIII（这个读13）缺乏患者。如果发生凝血因子抑制物，可用美罗华、激素、免疫抑制剂等，尚无询证医学证据，可参考发病率最高的甲型血友病。
输血反应
是药三分毒，医疗发达地区县医院即可急诊输血，在某些医疗欠发达地区，三甲医院还要住院输血，增加医保费用，增加医护和患者的劳动量，就是怕输血反应。美国罕见出血障碍登记处输血浆后发生副反应的发生率为2-26%[3]。出现副反应停止输血浆，补液，用抗组胺药和激素即可。（医生是人不是神，并不是每一个过敏性休克患者都能救回来，所以劝大家能少输血就少输血）。
疫苗接种
感染有可能导致凝血因子活性下降，适当的疫苗接种对于患者很重要[17]。皮下给药可降低肌内注射血肿风险，但是否能皮下注射，需参考疫苗种类，如肺炎疫苗、灭活脊髓灰质炎疫苗、甲型肝炎疫苗和乙型肝炎疫苗可皮下注射[18]。所有疫苗接种都应使用细针（如23号或更小口径），只压不揉。

造血干细胞移植后巨细胞病毒视网膜炎
巨细胞病毒（CMV）属于疱疹病毒，也称人疱疹病毒5型，我国90%以上曾感染多疱疹病毒，但免疫力正常者很少发病，主要见于免疫缺陷，尤其是T淋巴细胞免疫缺陷患者发病。因造血干细胞后所致巨细胞病毒眼炎发生率非常低，目前pubmed检索
CMV易感因素
CMV阴性供着和CMV阳性受着容易感染，CMV阳性供着和CMV阳性受着亦可复发。80%移植前血清血阳性患者会病毒再激活，20-35%会出现CMV疾病，但使用预防措施后可降低至4-6%，CMV在移植后3个月内高发。CD4+淋巴细胞免疫未恢复是CMV高发危险因素。输注CMV阳性血可感染，目前部分国家血库会对血液制品进行CMV检测，我国尚未开展。
CMV预防
Letermovir（莱特莫韦）预防有效，更昔洛韦可降低CMV疾病副作用较大，高剂量阿昔洛韦可降低发病（北大人民医院是0.4bid，出仓后0.4bid周二，周五吃，至少半年常规预防，国外的研究有1、高剂量阿昔洛韦500mg/m2，从–5到+30天，之后口服0.8一天四次；2、高剂量阿昔洛韦500mg/m2，用1个月；3、0.4一天四次口服，用30天（此为常规预防疱疹病毒的剂量）。丙球是否有效存在争议。如为高危患者（如供阴受阳），移植前亟需2周的抢先治疗。CMV疫苗尚在试验阶段。
CMV治疗
更昔洛韦（血象抑制）和膦甲酸钠（肾毒性）治疗CMV均有效，北大人民医院常结合患者可耐受的副作用，联合全量更昔洛韦+半量膦甲酸钠，或者半量更昔洛韦+全量膦甲酸钠治疗。一般疗程至少2周，2次复查（一周查2次）CMVDNA均阴性，可停治疗。治疗后复阳非常常见，可再次以上治疗。CMV抗体丙球治疗CMV肺炎较常见，但治疗其他器官感染，目前循证医学证据较少，临床数据较少。西多福韦仅为二线治疗。
CMV视网膜炎的表现
主要见于艾滋病患者，此类患者T淋巴细胞严重缺陷，尤其是CD4计数<50个细胞/微升，移植后患者可参考此数据。CMV视网膜炎可导致中心视力模糊或丧失、暗点（“盲点”）、飞蚊症或闪光，这取决于视网膜破坏的解剖部位以及是否发生视网膜脱离，应通过散瞳检眼镜进行评估。
靠近或累及中央凹或视神经的病变特别容易引起严重的视力损害。如果视网膜炎导致视网膜脱离，可能会发生急性视力丧失。CMV视网膜炎通常作为单侧疾病发生，但在没有治疗的情况下，经常会发生对侧眼的受累。
视网膜脱离是CMV视网膜炎患者视力丧失的主要原因之一。虽然视网膜可以通过手术重新附着，但术后视力仍会受影响。周围（即，前部）视网膜病变位于玻璃体基底部，其中玻璃体通常附着在视网膜上。因此，大的周边病变与视网膜脱离的风险增加有关。
CMV视网膜炎的诊断
CMV视网膜炎通常由眼科医生根据病史和特征性视网膜变化进行临床诊断[5]。间接检眼镜显示黄白色视网膜病变，边缘模糊，有时呈颗粒状，通常位于视网膜血管附近并伴有出血即可临床诊断。
在没有抗病毒治疗的情况下，CMV视网膜炎与玻璃体的轻微炎症有关；视网膜炎在不治疗的情况下会进展，通常在出现后10至21天内。根据多种因素，包括视网膜混浊程度（变白）、视网膜出血以及病变形状和位置，可以将病变描述为“暴发性和水肿性”与“惰性和颗粒状”[6]。
小的病变可能难以与良性棉絮斑区分开来；因此，有时需要进行多次复查才能诊断。CMV病灶向中央凹的扩大速度缓慢，但渐进。因此，在开始治疗之前进行频繁的检查以确诊断。
CMVDNA和抗体检测不用于CMV视网膜炎的诊断，因其准确性仅有50%[7]。如需CMV核酸证据，常延误治疗，增加并发症。
CMV免疫恢复性葡萄膜炎（CMV-IMMUNERECOVERYUVEITIS，CMV-IRU）
抗CMV治疗后，患者可能会继发于免疫恢复而出现明显的眼内炎症，被称为免疫恢复性葡萄膜炎(IRU)。IRU并发症约占长期CMV视网膜炎和免疫恢复患者视力丧失的50%[10]，但在过去十年中，IRU很少被诊断出来，可能和漏诊相关（尚未有数据支持）。葡萄膜炎是范称，可包括其他眼部炎症；玻璃体炎是指玻璃体腔内的炎症，是葡萄膜炎的一个亚型。，IRU(必须是非活动性CMV视网膜炎，如有CMV活动，暂不考虑此疾病)与伴有或不伴有黄斑囊样水肿、视网膜前膜或视网膜新生血管的玻璃体炎症有关。尽管一些患者在开始抗病毒治疗后，很快会发生一过性玻璃体炎，并迅速恢复正常视觉。导致黄斑水肿的IRU常常与视力显着下降有关，尽管CMV视网膜炎治疗成功。
IRU的发病机制尚不清楚，但可能与T细胞介导的针对潜在CMV眼内抗原的免疫重建有关。
任何有免疫恢复史、静止期CMV视网膜炎和新视觉症状的患者都应立即进行眼科检查，以评估CMV进展、复发或免疫恢复性葡萄膜炎。在眼科检查中，IRU的特点是前房和玻璃体腔有炎症，最好结合裂隙灯检查和间接检眼镜进行诊断。IRU可在任何抗病毒治疗时间发病，从数周到数年不等，甚至在CMV视网膜炎完全不活动时也可出现。最初的炎症反应在免疫力恢复时发生，然后随着视网膜炎变得不活跃而减弱，尽管持续的低度炎症和并发症可能会持续数年。患者临床上可出现玻璃体炎或其他葡萄膜炎表现，如前房炎症伴后粘连、黄斑囊样水肿、视网膜前膜形成或白内障。这种情况会导致严重的眼部疾病。
CMV-IRU的治疗
如果患者正在接受维持治疗，不需修改抗CMV药物（通常为缬更昔洛韦）的剂量。如CMV-IRU患者已完成抗CMV治疗且没有CMV再激活的证据，不用重新启动更昔洛韦或缬更昔洛韦。CMV-IRU抗炎治疗的益处有部分研究，证明治疗对CMV-IRU患者有益[17,18]，但均未设对照组，循证医学证据意义较小。
然而，鉴于IRU可能致盲的严重后果，常使用以下方法来管理炎症：当视力下降且视力因视力模糊而出现症状时，会进行治疗以减轻玻璃体炎和/或黄斑水肿患者的炎症。
●首先开始外用糖皮质激素（例如，醋丁二氟龙等，每天一滴四次）六周。应在四到六周测量眼压；如果高于正常范围，可加用青光眼滴剂，或减少或停止糖皮质激素治疗；
●如果在6周时，局部糖皮质激素对玻璃体炎或黄斑水肿的临床改善不明显，并且没有继发性青光眼的证据，需改用后腱下糖皮质激素注射剂（例如，1mL曲安西龙[40mg/mL]，每四到六个月1次）。在此期间，应每月继续监测眼压。只要IRU的症状持续存在并且眼压保持充分控制，治疗就可继续；
●IRU患者通常需要在几年内进行手术干预以去除白内障。不太常见的是，对于出现视网膜前膜或无法清除玻璃体炎症的患者，可能需要进行玻璃体切除术。

血液病患者是否可接种新冠疫苗？
免疫力低下/紊乱、血小板减少、多发性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介绍，请查看之前科普介绍，此处不重复。本文重点阐述之前未介绍的血液疾病是否能打新冠疫苗。
美国灭活疫苗最常见的不良反应是注射部位的疼痛（高达60％），发烧（高达50％），头痛（高达42％），疲劳（高达28％），关节痛（高达24％），肌肉疼痛和恶心。
但FDA仅报导3例重度过敏反应。
此外，有些不良反应，例如血栓栓塞事件、癫痫发作和耳鸣，是否与疫苗有关尚待考证。
疫苗与血液病概括为：不接种活疫苗、灭活疫苗相对安全、可能治疗患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有数据支持和反对，根据数据指南会不断调整。
非霍奇金淋巴瘤（惰性/恶性）患者是否应接种新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日）
对于侵袭性淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全和适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，建议患有侵袭性淋巴瘤的患者应接种新冠疫苗，尽管患者可能不能阐述有效的免疫应答。
对于接受含利妥昔单抗治疗方案的患者，有关疫苗接种时间的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间来个性化，以及疫苗的供应情况。利妥昔单抗会钝化或完全消除对疫苗的体液反应，至少停用3-4个月内无效。但是，T细胞反应可提供一定程度的保护或降低感染的严重程度，从而证明在治疗过程中或治疗完成后进行疫苗接种是合理的。
急性淋巴细胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日）
只要不是活的减毒病毒疫苗，被认为是安全且适当的。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。建议所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管化疗时可能未产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果。
儿童急性淋巴细胞白血病（版本3.0；最后更新于2021年1月29日）
只要不是活的减毒疫苗，就被认为是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。年龄较大的儿童建议接种。
但对培门冬或天冬酰胺酶过敏的患者，不要接种。在完成包含天冬酰胺酶的治疗阶段和其他强化治疗阶段之前，不应为老年患者接种辉瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治疗前，最好不要接种新冠疫苗。
急性髓系白血病（版本1.5；最后更新于2021年1月22日）
只要不是活的减毒病毒疫苗，就可接种疫苗。针对新冠，尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。尽管化疗时可能不能产生有效的免疫应答，但仍在等待试验结果
慢性淋巴细胞白血病（版本4.1；最后更新于2021年2月2日）
应根据报告的副作用和患者的合并症，逐例评估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我们建议将其用于患者。BTKis（依鲁替尼等）可能移植新冠病毒，但亦会抑制患者免疫。
慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日）
患者被认为适合接种新冠疫苗。尽管可能存在罕见的特殊情况，但大多数患者，无论是早期治疗，持续缓解，深度缓解还是寻求“无治疗缓解”的非治疗方法，都可能是适当的，应在可能的情况下进行疫苗接种。通常，对于CML患者，既没有副作用的过度风险，也没有对有效性的担忧。
霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日）
通常，对于霍奇金淋巴瘤患者接种新冠疫苗是安全且适当的。尚无有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。一般而言，我们建议霍奇金淋巴瘤患者应接种新冠疫苗，尽管可能未产生强大的免疫应答。关于疫苗接种时机的决定必须根据社区中新冠的患病率，患者的自我隔离能力以及其家人和看护者的自我隔离能力，预期的治疗时间和疫苗的可用性来个性化。
骨髓增生异常综合症（版本4.1；最后更新于2021年1月22日）
接种疫苗是安全且适当的。尚未公开有关免疫受损患者中疫苗安全性和有效性的数据。作为一般性声明，我们支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），尽管他们可能未产生有效的免疫反应，但仍在等待试验结果。
慢性骨髓增值性肿瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日）
疫苗可能不会给患者带来额外的风险，但干扰素等会降低疫苗效果。全身性肥大细胞增多症/MPN重叠综合征等患者不能接种。
再生障碍性贫血（版本2.0；最新更新为2020年11月30日）
有病例报道疫苗接种后出现再障，以及在接种疫苗后再障复发。但在新冠大流行的情况下，利大于弊，尤其是在有其他严重新冠疾病风险（例如，年龄，肥胖，与风险增加相关的其他合并症）的患者中。在开始使用ATG/环孢菌素后6个月内的患者不太可能对疫苗产生免疫反应，如果必须免疫的话，可以考虑采用被动抗体疗法或输注感染治愈者血浆。在ATG治疗后，环孢素维持治疗的患者可能新冠疫苗有反应，但肯定产生抗体低，尚无研究数据。异基因移植后6个月内或GVHD发生时，患者不太可能对疫苗产生反应。移植后患者应遵循标准的移植后指导方针进行疫苗接种。
地中海贫血（版本2.0；最新评论为2020年9月22日）
地贫无接种禁忌。
地贫理论会感染率高，但患新冠的比预期要少，可能是更早和更警惕的自我隔离。
脾切除术不会增加病毒感染或严重病毒性疾病的风险，但尚无新冠的具体数据。
目前，没有数据表明新冠病毒可以通过献血传播（但是否可以传播尚无证据），输血计划不要延迟。
没有关于祛铁和对新冠的敏感性或感染严重性的数据。如果患者暴露但无症状，则没有理由中断祛铁。如果患者出现症状，特别是中度至重度疾病，则建议中断祛铁，并在治疗医师和血液科医生之间进行持续沟通。
在新冠大流行期间对地中海贫血的干细胞移植或基因治疗有何建议？
由于在医院中感染的风险很高，并且有发生再障危象的风险，因此大多数异基因干细胞移植和基因疗法在新冠大流行初期就被推迟了。在新冠住院人数下降的地区，患者及其医生可以开始讨论按计划进行的程序，特别是对于已经准备好基因治疗或异基因供者的患者。没有证据表明新冠可通过造血干细胞移植物传播。

骨髓瘤自体移植后维持治疗是否可打新新冠疫苗
针对部分患者和医生咨询的关键字如下：骨髓瘤、新冠疫苗、自体移植、维持治疗、沙利度胺、硼替佐米、疫苗，本文特作科普介绍。
来那度胺是免疫调节剂，不是免疫抑制剂（没查资料之前笔者曾有误解）。新冠疫苗目前刚上市，本文如有不详之处，可部分参考流感疫苗。
来那度胺增强部分疫苗效果
来那度胺可能增强7价肺炎疫苗，来那度胺可增强丙肝DNA疫苗，来那度胺可增强干扰素介导的淋巴瘤疫苗。
来那度胺安全不降低疫苗效果
接种减毒活麻疹-腮腺炎-风疹和带状疱疹疫苗是安全的，未见明显不良反应。来那度胺在高危慢性淋巴细胞白血病患者中，接种13价肺炎疫苗并未增强疗效和副反应。
骨髓瘤化疗会降低疫苗效果，可多次接种
硼替佐米会抑制免疫，导致乙肝、单纯疱疹病毒和水痘-带状疱疹病毒复燃，自体移植后硼替佐米维持，接种疫苗患者数量较少，需增大样本量才能得出是否有效的结论。接受硼替佐米，来那度胺，依沙佐米化疗的多发性骨髓瘤患者，接受13价肺炎疫苗，肺炎风险降低为33.3％。在接受新型药物治疗的多发性骨髓瘤患者中，PCV13疫苗所需接种3次，每次至少间隔1个月。只有19％的患者对所有这三种病毒株都产生了保护性抗体滴度，而针对两种病毒株的免疫力则为10％。在另一项针对实体瘤和血液系统恶性肿瘤患者（包括15例多发性骨髓瘤患者）的研究中，27％的患者获得了保护性滴度。建议未证明有免疫应答的患者应在4周间隔内自动接种两次疫苗，可提高保护率。
来那度胺与新冠病毒
来那度胺可能对新冠有抑制作用，笔者认为这个结论大家仅看下热闹就行了，就像双黄连抑制新冠一样，估计仅仅能发个文章，用不到临床。
流感的重症和死亡人数
除了新冠，其实流感每年可导致全球3-5百万重症患者，每年导致29-65万死亡，尤其是幼儿和老年人。面对新冠，我们要重视，但不恐慌。
移植与感染和疫苗
根据是自体或异基因移植不同，水痘-带状疱疹病毒在多发性骨髓瘤移植后5年内复发率为30–53%。尽管预防性抗病毒治疗可以预防，但一旦抗病毒预防药物停止后，疾病就有可能复燃。即使移植2年后，免疫抑制药也停用，亦推荐接种水痘带状疱疹病毒疫苗。骨髓瘤自体移植患者接受13价肺炎疫苗可受益：122例接受自体移植患者中，有75％接受了来那度胺治疗，白百咳反应率70％，破伤风反应率60％，流感嗜血杆菌反应率71％，肺炎球菌反应率58％。所有患者均保留了最低水平的脊髓灰质炎免疫力，但27％的患者滴度升高反应良好。接受甲肝和乙肝疫苗的患者较少，但接受甲型和乙型肝炎的患者中，对甲型肝炎有30％的反应率，对乙型肝炎有40％。与未接受来那度胺的患者相比，接种来那度胺的患者的反应率没有差异。没有疫苗相关的不良反应。因此，对来那度胺患者使用灭活疫苗安全有效。上医治未病，建议移植骨髓瘤移植患者同其他移植患者一样需要打疫苗。
美国血液病协会推荐的新冠疫苗应用
由于骨髓瘤患者的细菌和病毒感染风险增加了7-10倍，因此美国血液病协会推荐对多发性骨髓瘤患者进行疫苗接种，但由于治疗方案不同，新冠疫苗接种时间会有不同（以下有详细描述）。
国际骨髓瘤协会推荐的新冠疫苗应用
国际骨髓瘤协会和FDA推荐辉瑞新冠疫苗可应用于骨髓瘤患者，其他新冠疫苗正在试验中，预计亦可用于骨髓瘤患者。
骨髓瘤打新冠疫苗禁忌
粒缺、血小板小于50X10^9/L、疾病活动期不推荐应用新冠疫苗。
骨髓瘤化疗与新冠疫苗
如果病人骨髓瘤正接受化疗，需正常治疗，不能停化疗，新冠疫苗需在给药7天前。那么新冠疫苗应该在疗程之间注射。理想的情况是在第一次给药前7天给打第一次新冠疫苗，停化疗后7天打第2次新冠疫苗。
骨髓瘤维持治疗与新冠疫苗
对于维持治疗患者，2-7天末次化疗后第1针，开始维持治疗前10天打第2针。第二次给药后7天进行治疗。这意味着根据疫苗类型和剂量间隔，维持MM治疗5-6周左右。牢记维持MM治疗的重要性，当无法长时间暂停时，考虑在最后一次MM治疗后2-7天内注射第一剂疫苗，并在重新开始MM治疗前10天内注射第二剂疫苗，以适当的间隔注射第二剂疫苗。
骨髓瘤含激素的治疗与新冠疫苗
尽量激素用药7天之前和不用激素7天之后打新冠疫苗。
骨髓瘤来那度胺维持治疗
来那度胺单药治疗已被证明要么增强疫苗效果，要么对疫苗应答无不良影响，故多发性骨髓瘤患者维持治疗可接种新冠疫苗。但尽量用药7天之内和7天之后不用来那度胺。如来那度胺维持治疗还含有激素，尽量暂时不用。
骨髓瘤中免疫球蛋白与新冠疫苗
免疫球蛋白可降低新冠疫苗效果，尽量2-3周内不能打疫苗。
自体移植后应用来那度胺维持治疗
应用灭活疫苗安全有效[17]，亦可用新冠疫苗，但用药时间：尽量用药7天之内和7天之后不用来那度胺。如来那度胺维持治疗还含有激素，尽量暂时不用。
移植或细胞治疗与新冠疫苗
移植之前打新冠疫苗，尽量干细胞收集之前打。移植之后，尽量3个月后打。如果采干后不能尽快做移植，尽量移植后打新冠疫苗。移植前已打新冠疫苗，移植后什么时间再打目前尚未有公认最佳数据。含CRT-T等细胞治疗，也是3个月后再打新冠疫苗。尽量不要延长第2针的时间。检测抗体可在打之前，以及打之后1-3周。