血小板减少免疫紊乱者可以打新冠疫苗吗？
上医治未病，建议常规进行疫苗预防疾病。但是药三分毒，对于免疫机制紊乱的疾病，如狼疮和ITP等，该如何选择疫苗呢？本文进行科普介绍。
是药三分毒
根据美国疾病控制和预防中心（CDC）和美国食品药品监督管理局（FDA）提供的数据，注射辉瑞COVID-19疫苗后出现20例ITP患者，其中17例注射疫苗前无血小板减少[1]。这20例患者在接种疫苗后1至23天（中位数5天）发病，表现为瘀斑或粘膜出血（牙龈，阴道，鼻出血），发病时血小板多数为10×10^9/L以下（1-36×109/L；中位数2×109/L）。
利大于弊
尽管有日本研究认为注射灭活疫苗后并不增加ITP发病，但ITP发病中疫苗接种后约占1%。根据被美国血液病学会推荐的，发表于《blood》杂志的法国多中心的研究，接受COVID-19疫苗有可能降低血小板，但获益大于风险，即使血小板降低，经治疗后可控。接种疫苗获益大于风险结论，亦适用于其他自身免疫性疾病人群和其他疫苗，如SLE等。
用药和疫苗
激素可降低疫苗效果。但儿童每天泼尼松剂量小于1mg/kg或小于40mg/天的患者，注射灭活或减毒疫苗有效。
≥2mg/kg或超过10kg的儿童，且用药超过2周，打疫苗无效。
用激素期间尽量不要用活疫苗，除非无严重的免疫缺陷，用激素小于14天，每天<20mg泼尼松或同等剂量或每天<2mg/kg体重的幼儿，短效激素长期隔日小剂量应用，或维持生理剂量（替代疗法），或局部应用激素。
应用CD20单抗、TNF-α抑制剂、甲氨蝶呤等患者，尽量免疫恢复后再用疫苗效果好，否则无效。甚至应用CD20单抗1年后用疫苗效果亦未完全恢复。伊布替尼等亦会降低疫苗效果，但具体数据研究尚少。

慢性粒细胞白血病可以停药吗?
停止治疗似乎是安全的。
停药后有可能导致疾病进展。
一些患者经历了停药引起的严重不良事件。
停药的患者必须充分明白停药的害处和好处。
重新开始治疗3个月后未能恢复BCR-ABL1≤0.01%可能预后不好。
如果明白以上5条，且必须满足以下所有点之后，才能尝试停药！
年龄≥18岁。
慢性期，既往无加速期或急变期病史。
接受治疗至少3年（有些研究认为用一代药要至少6年后才考虑停药）。
按规定进行BCR-ABL基因检测。
BCR-ABL1≤0.01%IS≥2年，至少4次试验记录。
2周内提供检测结果。
停药后前6个月每月进行分子监测，第7-12个月每两个月进行一次，之后每季度进行一次检测。
停药后不能满足BCR-ABL1≤0.1%后，4周内立即恢复用药，每月进行分子监测，直到恢复，然后建议无限期每3个月检测1次。
对于恢复治疗的人，3个月后未达到BCR-ABL1≤0.1%，应进行BCR-ABL激酶突变检测，每月进行一次分子生物学检测，再持续6个月。
如果对于停药不放心，可再等等临床上停药的观察结果，看能不能预测哪些人适合停药，哪些人不能适合停药。数据更完善后再考虑停药也行。

弥漫大B细胞淋巴瘤需要维持治疗吗？维持治疗有用吗？
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）维持治疗没用，只会复发的晚一点，患者存活率不会提高。
利妥昔单抗和来那度胺可以提高DLBCL无疾病进展生存率（FFS），但不能改善总体存活率。简单说，就是维持可以推迟复发，但存活时间不变。并考虑到药物的花费和副作用，不推荐DLBCL维持治疗。
结论基于以下2个临床试验
一项多中心试验将利妥昔单抗维持治疗与观察治疗随机分配给415名60岁以上的成年人，他们在R-CHOP或CHOP后获得完全缓解[1]。三年后，接受利妥昔单抗维持治疗的患者无疾病进展生存率有所改善（53%vs46%），但总体存活率无改善；利妥昔单抗维持治疗的无疾病进展生存率获益仅限于既往接受过CHOP而不是R-CHOP的患者。以摘要形式报告的长期随访也没有证明维持利妥昔单抗的总体存活率益处[2]。
一项试验将来那度胺维持治疗与安慰剂随机分配给650名对R-CHOP治疗获得CR或部分缓解的老年患者（60至80岁）[3]。来那度胺在三年随访后获得了优越的无疾病进展生存率（HR，0.7；95%CI，0.54至0.93），但在52个月后并未改善总体存活率。与安慰剂相比，来那度胺与更多的3/4级中性粒细胞减少症（分别为56%和22%）和皮肤反应（5%对1%）相关。
这篇文献发表于2017年的临床肿瘤，可能是在灌水文章太多的前提下，许多人看不懂或没看到这篇文章，有整个省的专家还在给病人用来那度胺维持，甚至有国内一流的血液中心，在自体移植后还给患者用来那度胺维持，可休矣。

弥漫大B细胞淋巴瘤一线做自体移植行吗？
如同指南所述，一般不能将自体移植放到一线治疗，只能复发患者才考虑自体移植。
这主要是因为移植后并发症会显著提高患者患病率，并且化疗和自体移植者生存率相同。
2008年的荟萃分析，包括15项随机对照试验的数据，共有3079名患者接受了侵袭性非霍奇金淋巴瘤的治疗[1]。无论患者接受常规化疗还是大剂量化疗，然后进行自体移植，治疗相关死亡率、无病进展期和总体存活率均相同。随机试验表明，即使在高危疾病中，一线自体移植与复发后自体移植有相似的存活率：
一项组间试验(S9704)招募了397名根据年龄调整指数具有高中危和高危国际预后指数(IPI)评分的患者，以及在基于CHOP的五个周期后获得至少部分缓解的患者（CHOP或R-CHOP），随机治疗为总共6个CHOP的治疗加一线自体移植，另外一组采用8疗程CHOP的治疗，仅复发的患者行二线自体移植[2]。两年后一线自体移植并未改善总体存活率（74%对71%）。
但组内对88名IPI高危患者的分析，自体移植获得了优越的两年无病生存期（75%比41%）和总体存活率（82%和64%）。但数据较小，指南仍暂不推荐一线自体移植。
一项意大利试验让IPI评分为中高或高的患者每14天接受R-CHOP治疗（122名患者；8个周期）或利妥昔单抗加高剂量化疗和自体移植（113名患者）[3]。随访5年，总体存活率无改善（74%对77%），因为高剂量化疗组的血液学和感染并发症发生率更高。
在德国高级非霍奇金淋巴瘤研究组(DSHNHL)进行的一项类似设计的试验中，一线自体移植未显示优于基于利妥昔单抗的积极常规化疗（CHOP加依托泊苷300mg/m2每两周）的益处[4]。
在另一项试验中，162名患有侵袭性B细胞淋巴瘤和高中危或高危年龄调整IPI评分的患者被随机分配到R-CHOEP-14或CHOEP加自体移植[4]。严重（3/4级）血液学和非血液学毒性在后者更为常见。在中位随访42个月时，总体存活率（OS）相似（74%对70%）。
所以，对于大多数DLBCL患者，包括高中危或高危IPI评分的患者，普遍不主张在首次缓解时使用自体移植。
虽然对S9704组间试验的事后分析表明自体移植是高危（而非中高危）IPI患者的一种选择，但鉴于这种益处的不确定性，它不会超过大多数患者与移植相关的已知并发症。

R-CHOP 治疗弥漫大B细胞淋巴瘤到底够不够？
先说结论：生发中心型R-CHOP足够，非生发中心型建议R-CHOP加其他药物的临床试验（非专业人士不看下面的详细描述亦可）。
因为：
弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）按WHO分为生发中心型和非生发中心型（或ABC型）。
如果FISH检测有C-MYC阳性，伴BCL-2或BCL-6阳性，WHO将这类淋巴瘤叫做二打击或三打击淋巴瘤，不能归入弥漫大B细胞淋巴瘤，此类患者预后差，自体移植后亦常很快复发。
免疫组化有C-MYC阳性，伴BCL-2或BCL-6阳性，叫做双表达或三表达淋巴瘤，这类淋巴瘤仍归为弥漫大B细胞淋巴瘤，预后不一，但普遍认为预后可能较生发中心型差。
既往有研究认为增加化疗剂量的DA-EPOCH化疗疗效与R-CHOP疗效相同。
但，随着对弥漫大B细胞淋巴瘤的逐渐细分，发现生发中心型提高化疗剂量并不能提高总体存活率，RCHOP治疗生发中心型5年时的无病生存率和总体生存率分别为70%和75%[1]。
da-EPOCH-R与R-CHOP
一项多中心试验报告，在随机分配到DA-EPOCH-R与R-CHOP的491名患者中，两年时的缓解率或无病生存率和总体生存率没有差异[2]。da-EPOCH-R的≥3级不良事件更常见，包括感染（17%对11%）、中性粒细胞减少症性发热（35%对18%）、粘膜炎（8%对2%）和神经病变（19%对3%）。
R-CHOP-14（14天打一次化疗）与R-CHOP-21（28天打一次化疗）
一项对1080名新诊断的DLBCL患者进行的试验，随机分配了8个周期的R-CHOP-21与6个周期的R-CHOP-14治疗，然后是两个额外剂量的利妥昔单抗[3]。在中位随访46个月时，两个治疗组之间的无病生存率和总体生存率没有显着差异。
另一项试验将600名患有DLBCL的老年人随机分配到8个周期的R-CHOP-14和8个周期的R-CHOP-21，并报告了两种治疗方案的完全缓解率、无病生产期和总体存活率相似[4]。CHOP-14与毒性增加有关，包括增加肺囊虫肺炎的风险[5]。
R-CEOP
一些临床医生认为CEOP（用表柔比星代替阿霉素）与CHOP具有相同的功效，但这尚未得到证实。仅一项将217名侵袭性淋巴瘤患者随机分配至R-CEOP-14与R-CEOP-21的试验报告称，完全缓解率、总体缓解率或总体存活率没有显着差异[6]。
但（一般但之后是考点呦），患有ABC型DLBCL或双重打击DLBCL的患者在接受R-CHOP治疗后具有令人无法接受的高复发率和较差的生存率。双/三打击DLBCL患者的预后更差[7]。对于非生发中心型，鼓励参加临床试验（目前指南暂未提出，预计以后可能会有更改）。此类患者使用R-CHOP的标准治疗5年无病生存率和总体生存率分别为45%和50%[8]。R-CHOP加另外药物的化疗方案，可纠正此类患者预后差的结局，结论基于以下研究。
R-ACVBP：加博来霉素
在前瞻性随机试验中，当用于年轻患者时，无病生存率和总体生存率优于R-CHOP[9]。该试验随机分配379名年轻患者（<60岁）的新诊断DLBCL，一个用于R-ACVBP（四个周期的利妥昔单抗，阿霉素，环磷酰胺，长春地辛，博来霉素，和泼尼松，随后合并甲氨蝶呤和亚叶酸)或R-CHOP-21的八个循环。与R-CHOP-21相比，R-ACVBP的完全缓解率相似（83%对80%），三年无病生产期（81%对67%）和总体存活率（92%对84%）率更高。R-ACVBP与更多的血液学和非血液学毒性相关。对这项研究的进一步分析表明，R-ACVBP优于R-CHOP的优势仅限于具有免疫组织化学特征的肿瘤，表明非生发中心B细胞样表型（CD10-和BCL6-或CD10–/BCL6+/MUM1+才能受益）[10]。
R-CHOP加来那度胺(R2-CHOP)
一项开放标签、单臂、多中心试验(REAL07)评估了R-CHOP加来那度胺(R2-CHOP)在49名老年人（60至80岁）中的使用情况先前未经治疗的晚期DLBCL或3b级滤泡性淋巴瘤[8]。治疗包括六个周期的口服来那度胺（第1至14天为15毫克）与标准R-CHOP-21组合。总体反应率和CR率分别为92%和86%。严重（3/4级）毒性包括中性粒细胞减少症(31%)、白细胞减少症(28%)和血小板减少症(13%)。中位随访28个月后，估计两年的无病生存和总体存活率率分别为80%和92%。生发中性型和非生发中心型的预后相似。
在R2-CHOP的另一项II期试验中，64名先前未经治疗的晚期DLBCL患者接受了口服来那度胺（第1天至第10天25mg）加标准剂量R-CHOP-21治疗，共给药6个周期[11]。在可用于反应评估的60名患者中，总体反应率为98%（完成率为80%）。24个月时的估计无进展存活率和总体存活率分别为59%和78%。GCB和ABC亚型的无进展存活率相似。血液学毒性是普遍的。25%的患者出现严重（3/4级）非血液学毒性。一名患者在R2-CHOP的第一个周期后在DLBCL受累部位发生肠道穿孔后死于败血症。三名患者发生了第二次恶性肿瘤（急性髓性白血病、胶质母细胞瘤和转移性结肠癌）。
R-CHOP加依布替尼
一项多中心试验报告，838名非GCBDLBCL患者（76%为ABC亚型）在中位35个月后无进展存活率和总体存活率无差异，这些患者被随机分配到R-CHOP加依布替尼组与单独R-CHOP组[12]。在<60岁的患者中，依鲁替尼加R-CHOP与改善的无进展存活率、无病生存率和总体存活率相关，且毒性可控，但在60岁以上的患者加依布替尼副作用增加。
R-CHOP加硼替佐米
一项单臂II期试验评估了R-CHOP加硼替佐米在40名先前未经治疗的DLBCL患者中的使用[13]。88%的患者有部分或更好的反应，75%的患者达到近似完全缓解。在中位随访51个月时，两年无病存活率和总体存活率率分别为64%和70%。添加硼替佐米与周围神经病变的发生率高于平常有关。但使生发中心型和非生发中心型的预后一致。
在164名非GCBDLBCL患者的随机试验中，用硼替佐米(VR-CAP)替代R-CHOP中的长春新碱没有发现任何益处。

嗜酸性粒细胞增多和酪氨酸激酶融合基因肿瘤如何诊疗？
诊断要点
诊断此类疾病，除骨穿形态学检测除外白血病或非特指型慢性嗜酸性粒细胞白血病，需完善（推荐FISH和PCR检测骨髓或外周血）PDGFRA,PDGFRB,FGFR1,JAK2,ABL1,FLT3基因重排检测，KITD816Vc基因（除外系统性肥大细胞增生症），BCR-ABL基因除外慢粒，MPN基因组合除外慢性骨髓增值性肿瘤，除外慢性中性粒细胞白血病（诊疗详见之前科普），除外BCR-ABL阴性不典型慢粒。流式查看有无异常免疫T淋巴细胞，骨髓活检除外骨髓纤维化，免疫组化检测CD117、CD25、人类胰蛋白酶。最好能做二代基因测序，指导分型、治疗和预后。
常见的基因突变
分层治疗
首选临床试验，是否某些类型和慢粒一样可以长期生存，或者必须移植，尚待临床试验。
是否二代药物比一代药物疗效好，仍需待临床试验。
更种类型，首次应用均需联合7-10天激素治疗，一般1mg/kg。
如染色体正常，FISH检测PDGFRA阳性，应用伊马替尼100mg每天，3个月后需FISH再次复查;如FISH检测PDGFRA阴性，PCR检测FIP1L1-PDGFRA阳性，亦按照以上治疗；如FISH和PCR均阴性，用激素或非特异性化疗治疗；此类患者是否和慢粒一样可以长期生存，尚待临床试验。
如染色体有异常，罕见PDGFRA重排FISH阳性，治疗同上；
如染色体有异常，PDGFRB重排FISH阳性，应用伊马替尼100-400mg每天，但用100mg效果待研究回报。是否二代效果更好，待临床试验。
如染色体有异常，FGFR1重排FISH阳性，FISH复查，检测TKI针对FGFR1的激酶突变，FDA一线推荐FGFR1，2，3抑制剂培米替尼；FLT3抑制剂米哚妥林亦被作为孤儿药推荐；普纳替尼亦被一线推荐；一代或二代TKI药物疗效欠佳。此类患者尽早移植。
如染色体有异常，JAK2重排FISH阳性，FISH复查PCM-JAK2,其他类型JAK2重排考虑变异。络氨酸激酶抑制剂联合JAK2抑制剂。此类患者尽早移植。
如染色体有异常，FLT3或ABL1重排FISH阳性，FISH复查FLT3或ABL1以及伴随基因ETV6等，应用络氨酸激酶抑制剂联合FLT3抑制剂。此类患者尽早移植。
如患者有心房血栓如何治疗？
首选除外易栓症，如有根据疫病可能长期需要抗凝。
如无易栓症，考虑与嗜酸性粒细胞侵犯心脏所致，如嗜酸性粒细胞侵犯已纠正，一般溶栓3个月左右即可消失，可停用溶栓药物。
心梗后心室血栓应用直接口服抗凝剂(DOAC)效果好于华法林，但对于嗜酸性粒细胞所致尚无循证医学证据。
如患者血栓已消失，仍有心率失常，或心肌酶异常，或仍有心前区不适症状，需病理除外嗜酸性粒细胞侵犯所致心肌炎或心肌病。

慢性乙型病毒性肝炎临床功能性治愈
慢性乙型肝炎(慢乙肝)临床治愈(亦称功能性治愈)即完成有限疗程治疗后，血清HBsAg（乙肝表面抗原）和HBVDNA（乙肝病毒载量）持续检测不到、HBeAg转阴、伴有或者不伴有表面抗体的出现，肝脏炎症缓解和组织病理学改善，肝硬化、肝癌发生率显著降低，是我们追求乙型肝炎的终极目标。
1、什么样的人群可以达到临床功能性治愈？
使用抗病毒药治疗的慢性乙型肝炎患者，HBsAg定量<3000IU/ml，乙肝病毒载量监测不到是强烈推荐应用干扰素与抗病毒药物联合达到功能性治愈。
2、临床功能性治愈的疗程多长？
临床功能性治愈正常情况下12周、24周、48周、96周评估效果，在起始治疗中，表面抗原滴度越低，达到临床治愈的几率越大。，基线HBeAg阴性且HBsAg＜1500IU/ml的患者治疗48周时HBsAg转阴率较高(22.2%-26.5%)，HBsAg≥1500IU/ml的患者HBsAg转阴率较低(1.6%-3.8%)。此外，治疗第12周或24周时HBsAg＜200IU/ml的患者最有可能获得HBsAg转阴(48.9%-77.8%)。况且很多研究证实，慢乙肝在整个患病周期中，即使达不到临床功能性治愈，应用干扰素治疗后，能够显著降低肝癌的发生率。
3、临床功能治愈后的监测
HBsAg（表面抗原）转阴后，仍需长期监测慢乙肝再激活、肝细胞癌
以及其他肝脏事件。建议治疗结束后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访1次，此后若HBsAg（表面看管）持续阴性可延长至每年随访1次。若出现复发，综合评估后可考虑再治疗。

女人抗糖是不吃甜食吗
女性抗糖并不是不能吃甜食，而是对含糖的食物适量控制。因为摄入甜食过多，会使得体内发生糖化反应加强。糖化反应是体内多余的糖分与蛋白质，以及纤维发生非酶性糖基化反应，糖与蛋白质发生偶联反应以后，可能使蛋白质失去正常功能，不利于身体健康。

糖对于身体而言是双刃剑，如果女性体内含糖量过少，可能导致机体没有热量、能源，而体内大多数细胞均是由碳水化合物提供热量，因此碳水化合物摄入过少，对机体不利，尤其对大脑中枢神经系统。大脑中枢神经系统基本是以葡萄糖为原料，如果葡萄糖不能正常供应，脂肪分解，通过酮体给机体供能，可能会造成反应迟钝、记忆力减退、认知障碍等情况。女性适量食用甜食，可以放松心情，使心情愉快。此外，也可以补充能量，如果出现低血糖，女性吃糖后可以缓解低血糖对人体造成的危害。

女性在抗糖期间，建议增加一定的运动量，适当进行有氧运动，并在日常生活中控制饮食，比如尽量少吃油炸、油腻、甜食等食物，从而才有利于身体健康。

脸上长痘皮肤暗沉是什么原因
脸上长痘会表现为面部出现毛囊性红色丘疹或脓疱，脸上长痘通常与皮脂分泌旺盛、病原微生物感染、皮肤受损等因素有关，而长痘后自行挤痘、药物刺激、紫外线照射等因素可引发色素沉着，出现皮肤颜色暗沉。

一、脸上长痘：
1、皮脂分泌旺盛：如果出现机体内分泌紊乱，导致性激素、肾上腺皮质激素等激素水平增加，会使皮脂腺分泌旺盛，脂类物质阻塞毛孔时，可导致脸上长痘；

2、病原微生物感染：如果表皮葡萄球菌、马拉色菌、痤疮杆菌等病原微生物侵袭面部皮肤，细菌分泌的分子多肽可分化中性粒细胞，中性粒细胞产生水解酶使毛囊损伤、破裂，毛囊内容物会溢入真皮层，从而引发毛囊周围不同程度的炎症，最终出现脸上长痘；

3、皮肤受损：经常过度清洁、使用皂基洗面奶、反复去角质等，易使皮肤屏障受损，使皮肤的水油平衡遭到破坏，油脂分泌过多会堵塞毛孔，从而引发脸上长痘。

二、皮肤暗沉：
1、自行挤痘：部分人群喜欢自行挤痘，但反复挤痘易使局部皮肤受到刺激，容易出现色素沉着，继而引发皮肤暗沉，甚至遗留瘢痕；

2、药物刺激：脸上长痘后，可外涂药物进行治疗，但部分药物具有刺激性，如克痤隐酮凝胶、阿达帕林凝胶等，长期、频繁涂抹会刺激皮肤，可促进色素细胞生成黑色素，引发皮肤暗沉；

3、紫外线照射：紫外线照射也可导致皮肤暗沉，尤其是中波紫外线，会促进黑色素细胞迁移和黑色素小体形成，使皮肤颜色变黑，出现皮肤暗沉的情况。

脸上长痘、皮肤暗沉，应采取口服和外涂药物治疗，同时可间歇使用促色素消退的药物，如维生素C等。除使用药物外，还需保持充足的休息，避免熬夜，在外出时涂抹防晒霜，以免出现皮肤暗沉的情况。

腰间盘突出吃氨糖软骨素有用吗
腰间盘突出一般指腰椎间盘突出，腰椎间盘突出患者吃氨糖软骨素没有用。因为腰椎间盘突出是腰椎间盘退变时，外周的纤维环出现损伤、断裂所导致，在腰椎受力的影响下，髓核、纤维环会向终板突出，可以刺激或压迫神经根，从而引起腰腿疼痛、肢体麻木等症状。

氨糖软骨素是营养软骨的药物，具有抗炎、镇痛及促进软骨修复作用，主要针对于关节部位软骨变性、损伤进行治疗，对于退变的腰椎间盘没有作用，所以氨糖软骨素一般不用于腰椎间盘突出的治疗。

在出现腰椎间盘突出后，建议患者进行腰部牵引、针灸等治疗，配合非甾体类抗炎药物，如布洛芬、塞来昔布等，来缓解症状。如果腰椎间盘突出症状比较重，持续性出现或者反复发作，可以考虑手术治疗，如半椎体切除术，来促进腰椎间盘突出症状恢复。